טופס הצהר על מצב בריאותי- עמותת משפחה אחת

אני מצהיר/ה כי

   לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות ממני להשתתף בפעילות עמותת משפחה אחת ומטעמה
אין לי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות עמותת משפחה אחת ומטעמה כדלקמן 
פעילות גופנית –
טיולים –
לינה בשטח –
התנהלות בתנאי שטח –
אין לי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד')
אני לא נוטל/ת כל תרופה/ות באופן קבוע או זמני העלולה להשפיע על היכולת שלו להשתתף בפעילות שטח של העמותה
אני סובל/ת או לא סובל מכל מרגישות לתרופות או למזון
אני מתחייב/ת להודיע לרכז הגיל בעמותה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות שלי