טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותי- עמותת משפחה אחת

אני מצהיר/ה כי
לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות עמותת משפחה אחת ומטעמה 
אין לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות עמותת משפחה אחת ומטעמה כדלקמן

        פעילות גופנית

       טיולים

        לינה בשטח

        התנהלות בתנאי שטח

אין לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד')
בני/בתי לא נוטל/ת כל תרופה/ות באופן קבוע או זמני העלולה להשפיע על היכולת שלו להשתתף בפעילות שטח של העמותה 
בני/בתי סובל/ת לא סובל מכל מרגישות לתרופות או למזון
אני מתחייב/ת להודיע לרכז הגיל בעמותה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי